В свежем дайджесте лент первым номером стоял лидер The Economist: операции на спине и плече часто не лучше плацебо, а томография находит «поломки» у людей, у которых ничего не болит. Тема сильная, но я зацепился не за неё. В комментариях к материалу цитировали популярную статистику: МРТ-аппаратов в Массачусетсе больше, чем во всей Канаде. Так разговор незаметно переехал в другую область — к тому, что творится вокруг человека, который идёт на операцию.
Потому что вокруг операции выстроен целый ритуал: ночь без воды, отменённые травяные добавки, «анализы на всякий случай», стакан сладкой воды за пару часов до наркоза. Формально это медицина. Фактически часть этих правил не проверяли никогда, а часть — проверяли и получили неудобный результат, который никого не остановил.
Так что вопрос звучал так: сколько в предоперационном ритуале доказательств, а сколько — привычки и ведомственной страховки?
По оценке ВОЗ, в мире делают больше 300 миллионов операций в год, и в богатых странах человек на операционном столе вероятнее, чем за рулём: в Англии около 60% людей за жизнь переносят хотя бы одну. Долгое время проверить, нужна ли конкретная операция, было почти невозможно — по-настоящему слепых исследований в хирургии почти не делали. Ситуация изменилась резко: число хирургических рандомизированных исследований, финансируемых британским NIHR, выросло с 34 в 2011 году до 188 в 2023-м, похожие программы появились в Австралии, Канаде и по всей Европе.
Результаты оказались неприятными. Удаление воспалившегося аппендикса для большинства пациентов не лучше курса антибиотиков. Спинальные фьюжены и восстановление вращательной манжеты плеча дают эффект, неотличимый от плацебо или от обычной физиотерапии. Британское исследование рака простаты через 15 лет не нашло влияния операции на смертность, зато нашло больше сексуальных и урологических проблем. Финское исследование частой операции на колене обнаружило, что через десять лет у прооперированных с коленом было хуже, чем у тех, кто получил имитацию — наркоз и поверхностный разрез без вмешательства.
Дальше начинается самое интересное, потому что хирургия — это ещё и мощная машина внушения. В 2022 году авторы работы в JAMA Network Open собрали данные ста хирургических испытаний по 32 вмешательствам и посчитали: в среднем две трети улучшения, которое пациент чувствует после операции, объясняются естественным заживлением или эффектом плацебо. На саму процедуру приходится примерно треть. Американский ортопед Сет Леопольд формулирует это без обиняков: хирурги уверены в своей эффективности потому, что «вводят пациенту сильное плацебо».
Классика жанра — исследование Брюса Мозли 2002 года на 165 пациентах. Часть получила реальную артроскопию колена, часть — имитацию: наркоз, разрез, а хирург в это время просто плескал водой в лотке, чтобы был слышен звук «промывки» сустава. Разницы в боли не нашли. Звук льющейся воды входил в дизайн исследования именно потому, что команда допускала: бессознательное тоже слышит, что происходит на столе.
Теперь второй слой — то, что человек делает до операции. И здесь главный сюрприз в том, что сами гайдлайны никто не проверял в контролируемом исследовании.
Смысл предоперационного голодания — снизить риск аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Событие это редкое: в плановой хирургии примерно 2–3 случая на 10 000, смертность — около 0,1 на 10 000. Рандомизированные исследования «голодание против аспирации» не проводились и не будут — слишком редкий исход, чтобы такие числа что-то доказали. Международный консенсус-документ, вышедший в 2026 году в журнале Anaesthesia, говорит это прямым текстом: прежние рекомендации опирались на мнение экспертов и экстраполяцию физиологических данных, а не на исходы.
Что при этом реально происходит в клиниках? Медианы фактического голодания — 14–17 часов без еды и 9–12 часов без жидкости при рекомендациях 6 часов для твёрдой пищи и 2 часа для чистых жидкостей. В опросе 971 анестезиолога 85% утверждали, что их советы соответствуют гайдлайнам, при этом половина запрещала пациентам пить после полуночи. Обе цифры стоят рядом в одном абзаце и неплохо иллюстрируют расхождение между декларацией и практикой.
Голодание — не нейтральная пауза. Документ перечисляет последствия: снижение самочувствия, нарушения метаболизма глюкозы и усиленный воспалительный ответ, задержка возврата перистальтики, падение мышечной силы. Люди приходят на операцию сутки голодными — и это считается нормальным состоянием.
Хорошая новость в том, что здесь всё же двинулось. Современный консенсус рекомендует твёрдую еду за 6 часов, не-чистые жидкости (молоко, заменители питания) тоже за 6, а чистые — воду, чай, кофе с небольшим количеством молока, соки, лимонад — до 2 часов до наркоза. И дальше начинается самая радикальная часть: больницы могут разрешать пить прямо до того момента, как пациента позвали в операционную.
Подход известен как «Sip Til Send» («глоток до вызова»), его поддерживают Centre for Perioperative Care в Британии и правительство Нового Южного Уэльса, он уже стандарт во множестве британских клиник, а в австралазийской сети таких больниц больше шестидесяти. Немецкие и нидерландские больницы раздают пациентам карточки голодания. Отдельным пунктом консенсуса, с 92% согласия, идут леденцы и жевательная резинка — их можно сосать до самого перевода в операционную.
Есть в этом ритуале деталь, которую знает любой пациент крупной клиники: за два часа до операции приносят прозрачный стакан сладкой воды — «углеводную загрузку». Логика звучит разумно: хирургическая травма вызывает инсулинорезистентность, а глоток сахара заранее будто бы готовит организм к этому удару. Протоколы ERAS, «ускоренного восстановления после операции», рекомендуют её настоятельно — при этом, как отмечают авторы систематического обзора 2025 года, качество доказательств за этой рекомендацией остаётся низким или умеренным.
Что показывает математика. Байесовский сетевой метаанализ 2022 года собрал 4936 пациентов и подтвердил: низкая доза углеводов перед операцией снижает послеоперационную инсулинорезистентность, а после отсева исследований с высоким риском систематической ошибки эффект съедается с −3,25 до −1,29. Там же — вывод, который в клинических рекомендациях пересказывать не любят: нет доказательств, что углеводная загрузка облегчает дискомфорт пациентов. И ещё один результат, от которого становится неуютно: по сравнению с обычным голоданием низкая доза углеводов оказалась связана с послеоперационными инфекциями, отношение рисков 0,42.
Метаанализ 2025 года в Scientific Reports добавляет дневную конкретику: у группы с углеводами пребывание в больнице короче на 0,56 суток. Полдня — при колоссальной неоднородности между исследованиями. Авторы прямо оговариваются, что определения «длительности госпитализации» в статьях разъезжаются, а сама длительность зависит от организационных вещей вроде момента госпитализации и часа выписки. Я честно не знаю, что с этой половиной суток делать: она похожа на след, который оставляет очень разный набор очень разных больниц.
Дальше — то, о чём пациент часто молчит. Обзор в Baylor University Medical Center Proceedings: примерно треть взрослых американцев принимают травяные добавки, и значительная часть не говорит об этом врачу. Регуляция добавок устроена иначе, чем у лекарств, поэтому в карте пациента их просто нет — а фармакология у них есть.
Итог разбора по кровоточивости получился неожиданно избирательным. Единственные две добавки с сильной связью с хирургическим кровотечением независимо от приёма антикоагулянтов — чеснок и боярышник. У эхинацеи, кордицепса и алоэ связь слабая. Гинкго, куркума, мелатонин, хондроитин с глюкозамином, черника, ромашка, пажитник, расторопша и мята опасны, но только у людей, уже принимающих антикоагулянты: собственных доказательств кровоточивости у них нет. Рыбий жир, женьшень и пила-пальма в анализ не попали вообще — связи не выявлено. А для зверобоя, имбиря, гинкго и клюквы данные прямо противоречат друг другу.
Здесь у меня честный конфликт с реальностью: больничные памятки перечисляют гинкго в списках риска кровотечения, а систематический разбор говорит, что без антикоагулянтов доказательств нет. Я не берусь решать, кто прав, — но замечу, что в списках предупреждений логика «лучше перебдеть» работает ровно до того момента, когда пациент отменяет нужное лекарство из-за страха, основанного ни на чём.
А масштаб молчания конкретен. В опросе 300 пациентов перед операцией 48,4% сообщили, что принимали средства народной медицины до хирургии; в мировых исследованиях разброс — от 12% до 69%. Нераскрытие врачи в другом исследовании описывают как проблему, «связанную с самим врачом»: пациент не рассказывает, потому что его никто не спросил так, чтобы прозвучало всерьёз. Общая рекомендация повторяется в разных работах: необязательные добавки стоит отменить примерно за две недели до вмешательства.
Самый показательный сюжет во всей этой истории — с предоперационными анализами. Тут всё уже выяснили, опубликовали и утвердили в клинических рекомендациях.
Кокрейновский обзор рутинного медицинского тестирования перед операцией катаракты собрал три рандомизированных исследования, 21 531 операцию и 707 значимых нежелательных событий. В группе, прошедшей полное предоперационное обследование, случилось 353 события; в группе без тестов или с минимальными — 354. Отношение шансов для интраоперационных осложнений 1,02, для послеоперационных 0,96, то есть ничего. Зато стоимость в одном исследовании оказалась в 2,55 раза выше. Вывод авторов звучит приговором: рутинное предоперационное тестирование не повышает безопасность операции катаракты. В кампании Choosing Wisely эта рекомендация стоит отдельным пунктом: не делать рутинных анализов перед процедурами низкого риска.
Обратите внимание на дату. Речь не о свежем открытии, а о давно установленном факте, против которого в реальных клиниках всё ещё стоят очереди в лабораторию.
Ответ на этот вопрос в хирургии неприятный: потому что переучивать приходится людей, которые не сомневаются. Хирург из Бристоля Джейн Блазеби говорит об этом с интонацией, которую при письме передать сложно: «Вы должны помнить, что у хирургов нет неуверенности. Они всегда знают, что лучше». Её формула для переговоров с коллегами о рандомизированных исследованиях — научить их «уверенно быть неуверенными».
Дальше работают скучные закономерности. Вероятность, что хирург перестанет делать процедуру после исследования, показавшего её неэффективность, падает с его стажем. Хирурги, оперирующие годами, переоценивают эффект: на осмотры возвращаются в основном те, кому стало лучше, а те, кому не помогло, не хотят расстраивать врача. Для одной распространённой операции на колене предсказание хирурга «улучшится или нет» оказалось на уровне подбрасывания монеты.
И главное — среда. В странах, где хирург получает оклад, отказ от неэффективной операции идёт быстро; там, где платят за операцию, всё держится. В Британии удаление костного шипа на плече упало с 28 000 случаев в 2016–17 годах до 5 720 в 2019–20-м после публикации результатов. В США на ту же процедуру спрос сохранился.
Отдельная сила — пациент: сканы находят разрывы, естественные для возраста, как морщины, и обещание быстрого решения побеждает. Часть хирургов боится плохого отзыва в интернете, страховщики боятся потерять клиента и продолжают покрывать неработающие процедуры. В обзоре 2020 года только 1% исследований по частым операциям при хронической скелетно-мышечной боли вообще сравнивали операцию с её отсутствием.
Со сроками тоже всё хуже, чем кажется. Анализ рекомендаций клинических гайдлайнов в CMAJ показал, что через три года устаревает примерно каждая пятая: 92% валидны через год, 77,8% — через четыре. Ждать больше трёх лет до пересмотра — уже слишком долго.
Если сложить всё вместе, выходит почти комичная картина: самая доказанная часть предоперационного ритуала — это разрешение попить воды и полизать леденец. Всё остальное либо не проверено, либо проверено и проигнорировано. Собственных рычагов у пациента ровно три, и все скучные: сказать про все добавки, включая «безобидные», спросить, какие именно тесты нужны и почему, и выяснить, что произойдёт, если операцию не делать.
Морщины на МРТ, кстати, никуда не денутся.