В ленте на выходных прошла новость: каждый восьмой случай рака в мире вызван инфекцией. 2,3 миллиона новых диагнозов в 2024 году — это HPV, гепатиты B и C, бактерия Helicobacter pylori, вирус Эпштейна — Барр. Издания разнесли вывод: значительная часть этих опухолей предотвратима вакцинами, скринингом и антибиотиками, а доступ к инструментам распределён неравномерно.
Комментарии под публикацией ушли в привычную сторону. Одни пересчитывали, что диета, ожирение и табак весят больше инфекций, другие завели долгий спор о том, что предпочтительнее — полная жизнь до сорока пяти или страшная смерть в восемьдесят. Хороший разговор. Интереснее, однако, вопрос, который в нём не прозвучал, а он весомее самой цифры.
В шестидесятых и семидесятых вирусная теория рака была главной ставкой американской онкологии: под неё ушёл бюджет, сопоставимый с крупной космической программой, и её официально объявили провалом. Сегодня 12% случаев рака — инфекционные. Провал и результат описывают одно и то же явление с интервалом в сорок лет, и это расхождение стоит распутать.
Агентство по изучению рака (IARC) при ВОЗ опубликовало разбор 28 сентября в The Lancet Oncology. Считали по двенадцати агентам, признанным канцерогенными для человека: вирусы, одна бактерия и несколько паразитов. Числа выстроились так: Helicobacter pylori — 760 тысяч случаев, HPV — 750 тысяч, вирус гепатита B — 360 тысяч, вирус Эпштейна — Барр — 260 тысяч, гепатит C — 160 тысяч. Эти пять агентов дают почти весь объём.
Два сдвига против прежней оценки. Вирус Эпштейна — Барр впервые обошёл гепатит C, потому что за ним признали долю рака желудка — раньше его прочно держали в носоглотке и лимфомах. И в список добавили шестнадцать новых связей инфекция — опухоль, которых в глобальных оценках не было: HIV, полиомавирус клеток Меркеля, расширенный набор опухолей от гепатитов.
География смещает всё в одну точку. Восточная Азия даёт 42% инфекционно-обусловленных случаев — на паре H. pylori и гепатита B. Рядом Африка южнее Сахары, где работают HPV, герпесвирус саркомы Капоши и HIV, который ломает иммунный надзор и умножает их вклад. Три четверти случаев приходятся на страны с низким и средним доходом.
Формулировка «вызван инфекцией» в таких работах — статистическая конструкция. Долю атрибутируемых случаев получают, перемножая распространённость инфекции на относительный риск для конкретной опухоли. В результате инфекцию связывают с сотнями тысяч случаев, которых по отдельности никто не диагностирует как «инфекционный рак»: у конкретного пациента никто не измеряет, какая доля опухоли выросла из хронического воспаления, а какая из табака.
Дальше начинается самое интересное, потому что та же группа исследователей публикует эти оценки тридцать лет. 1990 — 15,6% и 1,45 миллиона случаев. 2002 — 17,8% и 1,9 миллиона. 2008 — 16,1% и 2 миллиона из 12,7 миллиона. 2012 — 15,4% и 2,2 миллиона из 14 миллионов. 2018 — 13% и те же 2,2 миллиона. Теперь 12% и 2,3 миллиона.
Доля падает, абсолют растёт. Знаменатель — вся мировая заболеваемость раком — растёт быстрее числителя, и это единственный устойчивый тренд во всём ряду. Авторы прямо предупреждают: сравнивать проценты между годами нельзя, потому что менялись источники и качество данных. «Нельзя» здесь звучит как ответ на привычку публики вычитать одно из другого и объявлять, что инфекции «отступают».
Откуда вообще взялась ставка на вирус. В 1961 году в пригороде Чикаго, в Нейлсе, у десятка детей за короткое время нашли лейкоз, и по городку поползло слово «эпидемия». В органы здравоохранения ещё в середине шестидесятых писали письма с вопросом, можно ли заразиться раком от человека, в чьём доме он жил. Страх был настолько массовым, что в 1964-м Национальный институт рака открыл Программу по вирусам лейкоза — позже Специальную программу по раковым вирусам, SVCP.
Устройство программы было необычным для науки: вместо грантов независимым группам — крупные контракты с центральным управлением, подчинённые одной цели: найти человеческий раковый вирус и сделать вакцину. За пятнадцать лет на это ушло больше 6,5 миллиарда долларов в ценах 2017 года, что превышает стоимость более позднего проекта «Геном человека». Политический фон подвели в 1971-м: Никсон в мае попросил дополнительно 100 миллионов и пообещал создать программу покорения рака, а в декабре подписал Национальный закон о раке, давший институту право направлять бюджет напрямую президенту в обход NIH.
Главного не нашли. Поиск завалило ложными следами, которые внутри сообщества звали «вирусами-слухами»: чаще всего это оказывалось лабораторным загрязнением человеческих клеток животными вирусами. Извне программу добивали за саму конструкцию — контрактную бюрократию против рецензируемой науки, которой занимаются отдельные исследователи. В конце семидесятых программу закрыли.
И вот здесь начинается развилка, ради которой стоило копать. Из этой программы вышли онкогены и обратная транскриптаза. Говард Темин и Сатоши Мицутани вместе с Дэвидом Балтимором показали в 1970-м, что вирусная РНК переписывается в ДНК, — переворот потока генетической информации, за который через пять лет дали Нобелевскую премию. История сформулирована лучше меня одним ехидным вирусологом: «Одна больная курица, две Нобелевские премии» — имея в виду вирус саркомы Рауса, за который Раус получил свою в 1966-м.
Тогда же сложился и политический компромисс, который историк Робин Шеффлер называет биомедицинским: активистка Мэри Ласкер при Трумэне продвигала всеобщее медицинское страхование, потерпела неудачу и переключилась на федеральное финансирование исследований. Государство не вошло в медицину — государство вошло в медицинскую науку, и «война с раком» стала в том числе компенсацией за недостроенную систему здравоохранения. Это американская специфика: Британия и Франция вкладывались в лечение, Германия — в среду.
Гипотезу, которую провалила большая программа, в конце концов подтвердили по частям, на конкретных агентах. Первый пример — Тайвань. Всеобщая вакцинация против гепатита B там началась в июле 1984-го, и заболеваемость раком печени у детей 6–14 лет поехала вниз: 0,70 на 100 тысяч в 1981–1986 годах, 0,57 в 1986–1990-м, 0,36 в 1990–1994-м. У детей 6–9 лет разрыв ещё резче: 0,52 у рождённых в 1974–1984 годах против 0,13 у рождённых в 1984–1986-м. Двадцатилетнее наблюдение показало, что эффект не остался в детстве: относительный риск для привитых при рождении — 0,31.
Второй пример — Англия и HPV. Программа стартовала в 2008 году на бивалентной вакцине. У девочек, привитых в 12–13 лет, заболеваемость раком шейки матки оказалась на 87% ниже, чем у непривитых сверстниц прошлых поколений, у привитых в 14–16 — на 62%, у тех, кому вакцину предложили в 16–18, — на 34%. К июню 2019 года в стране насчитали примерно 450 предотвращённых случаев рака и 17 200 случаев предрака меньше ожидаемого. В июне 2026-го пришли данные о смертности: в 2020–2024 годах у женщин 20–24 лет в Англии не зафиксировано ни одной смерти от рака шейки матки — впервые за пять лет подряд, тогда как без вакцинации их ожидалось около двадцати трёх. Всего вакцина, по оценке, сохранила около двухсот жизней.
И тут же — провал в цифрах охвата. Привито к пятнадцати годам 76–86% девочек, то есть ниже цели ВОЗ в 90%, у мальчиков 71–80% при отсутствии формальной цели. В Австралии, где программа идёт с 2007 года и распространённость HPV среди охваченных упала на 90%, охват пятнадцатилетних за четыре года сполз с 85,7% до 79,5%. Хорошая вакцина не работает там, где её не ставят.
Третий пример — Линку в Китае, где проверили антибиотик, а не вакцину. В округе с высокой заболеваемостью раком желудка 3365 жителей развели по схеме 2×2×2: двухнедельный курс эрадикации H. pylori, витамины, чеснок и плацебо. Через двадцать два года после вмешательства защитный эффект эрадикации на заболеваемость держался: отношение шансов 0,48. Смертность от рака желудка снизилась во всех трёх группах, включая чеснок, который на заболеваемость не повлиял вовсе. Двухнедельный курс антибиотиков двадцать лет спустя — редкая по длине дистанция для интервенционного исследования.
Вирус Эпштейна — Барр — 260 тысяч случаев и второе место после гепатита C по числу несделанных вещей. Инфицированы около 95% взрослых, лицензированной вакцины нет ни профилактической, ни терапевтической, специфических противовирусных препаратов тоже. Первая ставка на поверхностный белок gp350 дала антитела и снизила частоту инфекционного мононуклеоза, но саму инфекцию не остановила. Moderna довела до клиники два препарата на mRNA — профилактический и терапевтический, и это пока самая продвинутая точка в поле, где более шестидесяти лет известно о канцерогенности вируса и ничего не лицензировано.
Полиомавирус клеток Меркеля — редкий случай, когда причинность доказана почти как в учебнике. Открыли его в 2008 году методом «цифрового вычитания транскриптома»: искали в опухоли чужие транскрипты. Вирус нашли примерно в трёх четвертях опухолей Меркеля, причём ДНК встроена клонально — то есть инфекция предшествовала разрастанию опухолевого клона. И у вирусов из опухолей есть стоп-мутации, отрезающие хеликазный домен большого T-антигена при сохранённом мотиве связывания с белком ретинобластомы. Такой вирус физически не может быть случайным пассажиром: размножаться он уже не умеет и без встройки в геном просто исчез бы. Медицине это пока даёт мало — рак редкий, вакцины нет, — зато криминалистика причинности здесь чище, чем у большинства известных канцерогенов.
Третий — сама H. pylori, 760 тысяч случаев и первое место. Вакцины против неё нет и в обозримом будущем не видно, но вылечить её, в отличие от вирусов, можно антибиотиками. Именно поэтому в списке приоритетов ВОЗ она стоит рядом с вакцинами: инструмент простой, а охват ограничен организацией здравоохранения, а не наукой.
Самое интересное место — старая логика «уничтожили бактерию, вырастили другой рак». H. pylori связана со сниженным риском аденокарциномы пищевода, а распространённость инфекции падает; отсюда гипотеза, что массовая эрадикация подкармливает растущий рак пищевода. Проверили на всех взрослых, получавших эрадикацию в пяти скандинавских странах с 1995 по 2018 год: 661 987 человек, 5,5 миллиона человеко-лет наблюдения, 550 случаев аденокарциномы пищевода. Стандартизированное отношение заболеваемости — 0,89, то есть риска не прибавилось, а через 11–24 года после лечения он оказался ниже фонового, 0,73.
Оговорка ровно того же жанра, что и с процентами IARC: в Gastroenterology вышло письмо с требованием более широких исследований и большей методологической строгости. Регистровые когорты не закрывают вопрос окончательно, и это нормальный статус вопроса, а не скандал.
Второе расхождение — японское. Активную рекомендацию HPV-вакцины там приостановили в июне 2013-го и вернули только в апреле 2022-го, девять лет. Охват у девочек 11–16 лет падал до 0,3% в 2016 году, к 2020-му поднялся лишь до 15,9%. Причиной называют изменённую в апреле 2013-го систему обязательной отчётности о нежелательных явлениях, куда могли сообщать не только врачи: поток сообщений о прививках прошлых лет, решение по принципу предосторожности, медийный шум и судебные споры. Модельная оценка цены паузы — от 24 600 до 27 300 дополнительных случаев рака шейки матки и 5 000–5 700 смертей. То есть у Японии есть свой счёт — не от провалившейся программы, а от испуга.
И отдельная нитка, которую я не тянул: тот же вирус Эпштейна — Барр, кроме опухолей, оказался ведущей причиной рассеянного склероза. В когорте более чем из десяти миллионов военнослужащих США риск рассеянного склероза вырос в 32 раза после инфицирования EBV и не вырос ни после цитомегаловируса, ни после других вирусов. Это уже за пределами онкологии — история про агент, который работает по нескольким фронтам сразу.